RUXOLITINIB E FOTAFERESI NELLA GVHD REFRATTARIA: UN TANDEM PROMETTENTE
La GVHD acuta rimane ancora oggi uno dei principali fattori che influenza la TRM con opzioni terapeutiche limitate, in particolare nelle forme refrattarie allo steroide. Negli ultimi anni i JAK-inibitori (Ruxolitinib in particolare) hanno ampliato l’armamentario terapeutico fornendo anche nuovi spunti per combinazioni nei contesti più difficili. In questo articolo del gruppo di Amburgo pubblicato su Bone Marrow Transplantation gli autori hanno analizzato la combinazione di Ruxolitinib ed ECP in un setting particolarmente difficile, la GVHD acuta intestinale, ottenendo risultati interessanti.
Meno del 50% dei casi di GVHD acuta (aGVHD) risponde alla terapia con steroide e l’outcome in caso di GVHD acuta refrattaria a steroide è ancora sfavorevole in assenza di terapie di seconda linea standardizzate. In questo studio retrospettivo monocentrico vengono analizzati 18 pazienti con età media di 58.5 (21-73) anni affetti da aGVHD refrattaria a steroide di grado III-IV con coinvolgimento gastrointestinale basso, trattati con ECP in combinazione con Ruxolitinib tra giugno 2015 e Febbraio 2018. In 10 pazienti, inoltre, è stato analizzato lo stato immunitario (linfociti totali, CD4+ T helper e CD4+ T regolatori) prima dell’avvio della terapia, 4 settimane dopo l’inizio e 3-4 settimane dopo la sospensione.
Nella popolazione oggetto di studio il 44% dei pazienti ha ottenuto una remissione completa (CR) e l’11% una remissione parziale (PR). L’OS a due anni è stato complessivamente del 56% (70% nei pazienti in risposta e 38% in quelli non responder). Nell’83% dei casi (15 pazienti) è stato avviato Ruxolitinib prima dell’ECP con un intervallo medio tra l’avvio delle due terapie di 19.7 giorni. Il programma di fotaferesi mediamente prevedeva 2 sedute a settimana per 2 settimane a scalare in base all’andamento clinico mentre la dose iniziale di Ruxolitinib è stata mediamente di 20 mg/die. La principale causa di interruzione del trattamento è stata la citopenia, insorta nel 44% dei pazienti. Il 67% dei pazienti ha sviluppato in seguito una GVHD cronica di cui 2 in forma severa. Otto pazienti sono deceduti durante il trattamento: 4 per complicanze infettive, 3 per recidiva e 1 per aGVHD severa.
Un incremento significativo dei linfociti T regolatori è stato osservato dopo l’avvio della terapia (p=0.02) con una successiva riduzione dopo la sospensione della stessa (p = 0.02). Questo fenomeno si è osservato soprattutto nei pazienti che hanno ottenuto una CR o PR (p=0.03) suggerendo un effetto diretto del trattamento sulla risposta immunitaria.
Nonostante la piccola casistica e la natura retrospettiva monocentrica dello studio, i risultati sono incoraggianti visto il tasso di risposte (complete 44% e parziali 11%) in un setting sicuramente non semplice come quello delle aGVHD severe con coinvolgimento intestinale. La combinazione sembra essere ben tollerata con un tasso di citopenie ed infezioni severe sovrapponibile alla monoterapia con Ruxolitinib.
Probabilmente in futuro dovremo analizzare non solo l’utilizzo delle combinazioni più adeguate ma anche il timing di associazione delle stesse. L’ECP, infatti, contribuendo a ridurre la componente infiammatoria potrebbe favorire l'assorbimento del Ruxolitinib (attualmente solo in formulazione orale) migliorando di conseguenza gli effetti sistemici. Inoltre, la citopenia indotta da Ruxolitinib, costringendo a sospensioni anticipate del programma, potrebbe minimizzare i reali benefici della fotaferesi.
Lo studio suggerisce anche l’importanza del monitoraggio delle sottopopolazioni linfocitarie soprattutto nei primi mesi dopo il trapianto visto il potenziale valore predittivo di risposta alle terapie per la GVHD.
