Più aplo meno GVHD nel linfoma di Hodgkin
Gauthier et al riportano una più prolungata GRFS in pazienti con linfoma di Hodgkin ricaduto/refrattario dopo trapianto allogenico da donatore aploidentico , rispetto al trapianto da donatore da registro mismatched e da cordone.
Gauthier J et al, Bone Marrow Transplantation 2017, 1-8 .
Il trapianto allogenico è una valida opzione terapeutica nei pazienti con linfoma di Hodgkin ricaduto o refrattario. In assenza di un donatore familiare o da registro HLA compatibili, il paziente può essere candidato ad un trapianto da donatore alternativo, ma quali fonti sono da preferire: il donatore da registro parzialmente compatibile (mismatched o MMUD), il cordone ombelicale (CB) o il donatore familiare aploidentico (HAPLO)? La Società Francese di Trapianto di Midollo Osseo e Terapie Cellulari ha raccolto in uno studio retrospettivo a cui hanno partecipato 26 centri, i dati di 98 pazienti trapiantati dalle 3 fonti alternative dal 2009 al 2014 dopo regimi di condizionamento di tipo non mieloablativo o a ridotta intensità. Tutti i trapianti aploidentici erano di tipo T-repleto con ciclofosfamide post-trapianto. La maggior parte dei trapianti MMUD era 9/10 (un unico locus HLA diverso in classe prima) ed utilizzava una profilassi della GVHD comprendente siero antilinfocitario (ATG). L’80% dei trapianti CB utilizzava un doppio cordone. Gli end-points di outcome che sono stati confrontati sono di tipo convenzionale, quale sopravvivenza (OS), sopravvivenza libera da malattia (PFS) , GVHD acuta e cronica ed incidenza di ricadute (CIR), ma è stato incluso anche l’analisi di un end-point più nuovo, rappresentato dalla GRFS, ovvero la sopravvivenza libera da ricaduta e da GVHD (esclude infatti i pazienti con GVHD acuta di grado severo e con GVHD cronica). La GRFS vuole misurare perciò una sopravvivenza con buona qualità di vita, scevra dalle complicazioni a lungo termine legate alla GVHD cronica.
I 3 gruppi di pazienti hanno caratteristiche di presentazione al trapianto sovrapponibili, anche se ci sono alcune differenze, per esempio i pazienti che procedono al trapianto HAPLO hanno ricevuto meno trapianti autologhi e meno brentuximab. Circa il 50% dei pazienti, omogeneamente distribuito nei 3 gruppi, ha ottenuto una remissione completa prima di essere sottoposto al trapianto allogenico. Globalmente, il 12% dei pazienti muore per una complicanza del trapianto, il 29% ricade e il 12% muore per progressione/ricaduta. Non c’è differenza significativa tra i 3 gruppi rispetto ai parametri convenzionali di outcome, quali OS e PFS, mentre i trapianti HAPLO presentano un’incidenza significativamente inferiore di GVHD acuta severa e di GVHD cronica rispetto ai trapianti MMUD e CB (GVHD acuta severa:3 verso 9% verso 21%; GVHD cronica: 15% verso 48% verso 39%). Di conseguenza, la GRFS a tre anni dal trapianto è significatamente più elevata dopo trapianto HAPLO (52%) rispetto al trapianto MMUD (31% ) e al trapianto CB (22%). La sopravvivenza è simile nei pazienti in risposta completa o parziale prima del trapianto, ma è significativamente ridotta in quelli che arrivano al trapianto con linfoma resistente o in progressione. Una fonte alternativa CB o MMUD e la malattia resistente sono i fattori indipendenti che peggiorano tutti i parametri di outcome nell' analisi multivariata.
Vi presentiamo di nuovo uno studio retrospettivo che paragona i risultati del trapianto da diverse fonti alternative e che conclude per la superiorità del trapianto aploidentico con ciclofosfamide post-trapianto. Qual è la sua novità? Certamente non il disegno dello studio, che essendo retrospettivo, può presentare il rischio di fattori confondenti, come quello derivante dall’apparente minor pre-trattamento del gruppo HAPLO. Un dato a favore dello studio è l’omogeneità della patologia di base, ovvero il linfoma di Hodgkin, in cui diverse precedenti esperienze pubblicate suggerirebbero una particolare efficacia del trapianto aploidentico con la piattaforma di Baltimora che utilizza la ciclofosfamide post-trapianto. Ma la novità che lo studio propone è la seguente: non c’è nessuna differenza tra le 3 fonti se analizziamo gli outcome convenzionali di OS e PFS, mentre la superiorità del trapianto aploidentico emerge se analizziamo la GRFS. Di conseguenza, il trapianto aploidentico favorirebbe una migliore sopravvivenza priva della morbilità a lungo termine legata alla GVHD cronica. Dal punto di vista biologico, il trapianto HAPLO favorirebbe l’effetto positivo antilinfoma del trapianto (la cosidetta “GVL”), disgiunto dall’effetto negativo della GVHD, tramite immunomodulazione dei linfociti T regolatori. Tradotto nella prativa clinica, per un paziente con linfoma di Hodgkin ricaduto dal trapianto autologo sensibile alla terapia di salvataggio e che manca di un donatore familiare o da registro HLA-identico, un trapianto da donatore familiare aploidentico è già oggi la prima opzione trapiantologica da considerare. In futuro la piattaforma della profilassi della GVHD con ciclofosfamide post-trapianto appare promettente da studiare anche nel contesto del trapianto HLA-identico, per ridurre il rischio di GVHD cronica.
