Gestione GVHD cronica orale: lo stato dell’arte

Diagnosi, stadiazione, gravitá e criteri di risposta al trattamento

Gli autori consigliano di seguire le care e sempre attuali raccomandazioni NIH 2014 per la diagnosi, la stadiazione, lo score e i criteri di risposta ai trattamenti. Rimane la regola per cui  le lesioni da lichen planus sono criteri diagnostici e non richiedono a conferma bioptica.  La cGVHD orale comprende tre manifestazioni distintive secondo le linee guida: mucosite lichenoide, disfunzione delle ghiandole salivari e sclerosi tissutale con conseguente trisma. Le complicanze includono sensibilità tissutale, perdita di integrità della mucosa, rischio di infezione, xerostomia e funzionalità orale compromessa, con conseguente rischio nutrizionale.

Profilassi e management a carico del cavo orale (mucosa, saliva, cavo orale)

Strumenti di valutazione

Secondo gli autori, lo strumento da preferire per la valutazione del cavo orale durante il trattamento é NIH Modified Oral Mucosa Score che assegna uno score per definire l’eritema (0-3), presenza di lichen (0-3), ulcerazioni (0-6). Il punteggio finale va da 0 a 12; se il punteggio è ≥2 la malattia è clinicamente significativa.

Profilassi e line i terapia

La profilassi standard comprende gli inibitori della calcineurina e gli antimetaboliti. La prima linea di terapia é caratterizzata dal prednisone 1mg/kg, ma spesso in caso di lesioni lievi é indicato il solo trattamento con corticosteroide topico. La seconda linea di terapia varia da centro a centro in base alla disponibilitá, non esistono al momento degli studi comparativi forti che propendano per un tipo di trattamento.

Suggerimenti alimentari

Nella review si consiglia di evitare alimenti acidi, speziati, stagionati, bevande gasate o alcoliche e aromi all’interno di alimenti. In caso di lesioni favorire alimenti morbidi e tiepidi. É raccomandata la riduzione di zuccheri per prevenire la formazione di carie. In caso di disfunzioni salivari è indicata l’assunzione di caramelle, mentine, chewing-gum, che aumentano la produzione salivare.

Terapia ancillare

Secondo gli autori, la bocca é uno degli organi che meglio risponde alla terapia topica aggressiva, è frequente vedere stadi severi ridursi a moderati. Il trattamento viene scelto in base all’estensione delle lesioni, ai costi, alla disponibilitá e alle preferenze del paziente.

Nella TAB1 sono riassunti i trattamenti topici per la cGVHD orale.

Le survey indicano che il 90% degli specialisti utilizzano come primo trattamento topico lo steroide, come seconda linea il tacrolimus topico. Generalmente gli sciacqui sono raccomandati per lesioni estese e i gel/unguenti per le lesioni localizzate. Inoltre, in alcuni documenti di consenso nazionali e internazionali (vd bibliografia) racchiudono svariati tipi di trattamenti topici. A questo proposito spesso l’evidence based practice é ostacolata dai costi e dalle aree di produzione, ma i trial randomizzati segnalano che molti trattamenti possono essere preparati in modo galenico.

Dolore e igiene del cavo orale

La terapia palliativa potrebbe essere utile durante il trattamento per alleviare il dolore, i traumi alla mucosa, infezioni secondarie e complicanze a carico della dentizione. È raccomandato evitare dentifrici con aromi, collutori a base alcolica se non strettamente necessari. Gli agenti adesivi sono indicati per ulcere localizzate per ridurre l’attrito. Gli anestetici topici come i collutori a base di lidocaina/benzocaina possono essere utili per agevolare l’alimentazione o la cura del cavo orale.

Disfunzioni salivari

I trattamenti sono mirati a ristabilire la lubrificazione orale. Sono indicate soluzioni saline, spray, gel e saliva artificiale per ridurre la xerostomia. Le tavolette adesive a lento assorbimento sono utili durante le ore di riposo. La Pilocarpina é stata approvata per la secchezza della mucosa orale, é il trattamento di prima linea per la disfunzione salivare dal cGVHD orale; controindicata  per asmatici, pazienti con iridite, glaucoma, disturbi cardiaci e ostruzioni polmonari. La Cevimelina é stata approvata per la sindrome di Sjögren.

Complicanze tardive

I pazienti con cGVHD orale sono ad alto rischio di sviluppare carie. Pertanto, é raccomandato l’utilizzo di gel a base di fluoro. Le raccomandazioni NIH consigliano un followup annuale come prevenzione per lo sviluppo di tumori orali secondari.